Tlp: (061) 78522537 | Email: dpmptsp@medan.go.id

Persyaratan Izin

Daftar persyaratan untuk mengajukan perizinan di Kota Medan

Nama Dokumen Status Format
Kategori:
SK Pencabutan SIP bagi pemohon yang telah mencabut SIP sebelumnya / Surat keterangan tidak berpraktik dari faskes untuk wilayah diluar Kota Medan tidak wajib Tidak ada format
Scan Asli E-KTP yang berlaku (NIK terdaftar di SISDMK - Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan) wajib Tidak ada format
Scan Asli STR yang masih berlaku (legalisir) / E-STR / E-STR Salinan (Khusus Dokter) wajib Tidak ada format
Scan Asli Surat Keterangan Praktik dari Faskes yang melampirkan jadwal praktik atau surat pernyataan bagi praktik mandiri (bermaterai 10.000) wajib
Pas Foto berwarna 3X4 cm dengan latar merah wajib Tidak ada format
scan izin lama asli tidak wajib Tidak ada format
Melampirkan Scan Asli SIP lain yang masih berlaku tidak wajib Tidak ada format
Surat persetujuan dari atasan bagi tenaga kesehatan Pegawai Negeri/ASN untuk praktik diluar jam dinas instansinya dan bagi ASN yang telah pensiun melampirkan fc. KARIP tidak wajib
Surat pernyataan bermaterai bahwa tidak praktik melebihi ketentuan sesuai peraturan yang berlaku dan disebutkan tempat praktik yang ada atau aktif saat ini wajib
Bukti Pemenuhan Kompetensi (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki str seumur hidup namun tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun) tidak wajib Tidak ada format
Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki STR dan masih berlaku sebelum UU no. 17 tahun 2023 atau STR berlaku seumur hidup dan akan mengajukan perpanjangan SIP) tidak wajib
Pernyataan bermaterai bahwa sudah cukup SKP (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki STR dan masih berlaku sebelum UU no. 17 tahun 2023 atau STR berlaku seumur hidup dan akan mengajukan perpanjangan SIP) tidak wajib

Nama Dokumen Status Format
baru
Kategori:
Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib Tidak ada format
Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. wajib Tidak ada format
Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara. tidak wajib Tidak ada format
Susunan Pengurus dan Rincian Tugas wajib Tidak ada format
Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. wajib Tidak ada format
Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis. wajib Tidak ada format
Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. wajib Tidak ada format
Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan Sesuai Standar Nasional Pendidikan ( Khusus LKP) tidak wajib Tidak ada format
Izin usaha/operasional terakhir. tidak wajib Tidak ada format
Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan KB/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (khusus PAUD ) tidak wajib Tidak ada format
Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK/KB/TPA/SPS paling lama 5 (lima) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan menteri. (Khusus PAUD ) tidak wajib
Perubahan
Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib Tidak ada format
Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. wajib Tidak ada format
Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara. tidak wajib Tidak ada format
Susunan Pengurus dan Rincian Tugas wajib Tidak ada format
Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. wajib Tidak ada format
Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis. wajib Tidak ada format
Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. wajib Tidak ada format
Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan Sesuai Standar Nasional Pendidikan ( Khusus LKP) tidak wajib Tidak ada format
Izin usaha/operasional terakhir. tidak wajib Tidak ada format
Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan KB/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (khusus PAUD ) tidak wajib Tidak ada format
Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK/KB/TPA/SPS paling lama 5 (lima) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan menteri. (Khusus PAUD ) tidak wajib Tidak ada format
Tinjau Ulang Kepemilikan
Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. wajib Tidak ada format
Izin usaha/operasional terakhir. wajib Tidak ada format

Nama Dokumen Status Format
baru
Kategori:
Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib Tidak ada format
Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. wajib Tidak ada format
Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara tidak wajib Tidak ada format
Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah yang sah atas nama Badan Penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai, hibah, wakaf harus diaktekan oleh Notaris. wajib Tidak ada format
Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis wajib Tidak ada format
Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. wajib Tidak ada format
Dokumen Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) untuk jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun yang memuat :
a. Visi dan Misi
b. Kurikulum
c. Peserta didik
d. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
e. Sarana dan prasarana
f. Pendanaan
g. Organisasi
h. Manajemen satuan pendidikan
i. Peran Serta Masyarakat		 wajib
Izin usaha/operasional terakhir. (perubahan) tidak wajib Tidak ada format
Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TKA/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (Khusus TK) tidak wajib Tidak ada format
Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK paling lama 3 (tiga) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan Menteri (Khusus TK) tidak wajib Tidak ada format
Proposal Hasil Studi Kelayakan sebagai berikut : ( Bagi Permohonan Baru untuk SD dan SMP)
a. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis;
b. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya;
c. Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut;
d. Data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal sejenis;
e. Data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada;
f. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya;
g. Data mengenai status kepemilikan tanah dan/atau bangunan satuan pendidikan harus dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas nama Pemerintah, pemerintah daerah, atau badan penyelenggara;		 tidak wajib Tidak ada format
Perubahan
Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib Tidak ada format
Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. wajib Tidak ada format
Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara tidak wajib Tidak ada format
Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah yang sah atas nama Badan Penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai, hibah, wakaf harus diaktekan oleh Notaris. wajib Tidak ada format
Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis wajib Tidak ada format
Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. wajib Tidak ada format
Dokumen Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) untuk jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun yang memuat :
a. Visi dan Misi
b. Kurikulum
c. Peserta didik
d. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
e. Sarana dan prasarana
f. Pendanaan
g. Organisasi
h. Manajemen satuan pendidikan
i. Peran Serta Masyarakat		 wajib
Izin usaha/operasional terakhir. (perubahan) tidak wajib Tidak ada format
Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TKA/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (Khusus TK) tidak wajib Tidak ada format
Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK paling lama 3 (tiga) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan Menteri (Khusus TK) tidak wajib Tidak ada format
Proposal Hasil Studi Kelayakan sebagai berikut : ( Bagi Permohonan Baru untuk SD dan SMP)
a. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis;
b. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya;
c. Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut;
d. Data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal sejenis;
e. Data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada;
f. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya;
g. Data mengenai status kepemilikan tanah dan/atau bangunan satuan pendidikan harus dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas nama Pemerintah, pemerintah daerah, atau badan penyelenggara;		 tidak wajib Tidak ada format
Tinjau Ulang Kepemilikan
Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. wajib Tidak ada format
Izin usaha/operasional terakhir. wajib Tidak ada format

Nama Dokumen Status Format
Kategori:
Scan Asli surat izin lama yang akan dicabut wajib Tidak ada format
Scan Asli E-KTP wajib Tidak ada format
Scan Asli Surat Keterangan Tidak Bekerja Lagi Dari Fasilitas Kesehatan atau surat pernyataan (bermaterai 10.000) tidak praktik bagi praktik mandiri wajib Tidak ada format
Izin Apotek dari OSS (Khusus pencabutan apoteker) tidak wajib Tidak ada format

Nama Dokumen Status Format
Kategori:
Nomor Induk Berusaha ( NIB ) wajib Tidak ada format
Sertifikat Standar Perizinan Berusaha Yang Telah Terverifikasi sesuai KBLI wajib Tidak ada format
Izin Trayek dan Rekomtek Dishub Medan yang telah habis masa berlakunya tidak wajib Tidak ada format
Foto Kendaraan ( Minimal 5 Kendaraan ) wajib Tidak ada format
Buku Uji Berkala ( Minimal 5 Kendaraan ) wajib Tidak ada format
STNK ( Minimal 5 Kendaraan ) wajib Tidak ada format
Memiliki dan atau Menguasai Tempat Penyimpanan Kendaraan (Pool Kendaraan) Lokasi Pool Harus Mematuhi dan Memperhatikan Perwal Kota Medan No 61 Tahun 2018 Tentang Penyelenggaraan Pool Angkutan Di Kota Medan wajib Tidak ada format
Surat Pernyataan ( jadikan satu pdf )
A. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Peraturan, Ketentuan, Dan Kewajiban diatas materai
B. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen diatas materai
C. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Dan Memberikan Laporan Pelayanan Angkutan diatas materai
D. Surat Pernyataan Masuk Kendaraan Ke Terminal diatas materai		 wajib Tidak ada format
Rekomendasi Teknis Dan Daftar Trayek Dari Dinas Perhubungan Kota Medan wajib Tidak ada format

Nama Dokumen Status Format
Kategori:
Kartu Tanda Penduduk (KTP) wajib Tidak ada format
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) wajib Tidak ada format
Pas Foto berwarna 3X4 cm dengan latar merah wajib Tidak ada format
Ijazah Dokter Hewan wajib Tidak ada format
sertifikat kompetensi Dokter Hewan yang diterbitkan organisasi profesi kedokteran hewan wajib Tidak ada format
surat rekomendasi dari organisasi profesi kedokteran hewan cabang setempat wajib Tidak ada format
Surat keterangan pemenuhan tempat praktik dokter hewan wajib Tidak ada format

Nama Dokumen Status Format
Kategori:
KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Gambar sketsa titik lokasi, materi reklame dan tipologi penyelenggaraan reklame; wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran nota perhitungannya. tidak wajib Tidak ada format

Nama Dokumen Status Format
baru
Kategori: Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menggunakan Tiang
KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
PBG beserta gambar dan lampirannya terhadap objek reklame yang pertama kali dimohonkan, bagi objek reklame yang memiliki konstruksi bangunan dengan luasan 24 m2 (dua puluh empat meter persegi) ke atas. wajib Tidak ada format
Perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah dan/atau bangunan milik perorangan/swasta); wajib Tidak ada format
Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib Tidak ada format
Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis; wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Kategori: Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menempel Pada bangunan
KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Surat perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah dan/atu bangunan milik perorangan/swasta); wajib Tidak ada format
Surat persetujuan dari pemilik tanah dan/atau bangunan dengan melampirkan surat kepemilikan atas tanah dan/bangunan yang sah, bagi objek reklame yang pertama kali dimohonkan; wajib Tidak ada format
Gambar sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame, gambar rencana konstruksi, desain dan tipologi reklame, bagi objek raklame yang yang pertama kali dimohonkan; wajib Tidak ada format
Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib Tidak ada format
Perhitungan kekuatan konstruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab struktur/konstruksi yang memiliki setifikasi dari lembaga yang berwenang; wajib Tidak ada format
Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Kategori: Reklame Mini Billboard
KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Surat perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah dan/atau bangunan milik perorangan/swasta); wajib Tidak ada format
Surat persetujuan dari pemilik tanah dan/atau bangunan dengan melampirkan surat kepemilikan atas tanah dan/bangunan yang sah, bagi objek reklame yang pertama kali dimohonkan; wajib Tidak ada format
Gambar sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame, gambar rencana konstruksi, desain dan tipologi reklame, bagi objek raklame yang yang pertama kali dimohonkan; wajib Tidak ada format
Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib Tidak ada format
Perhitungan kekuatan konstruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab struktur/konstruksi yang memiliki sertifikasi dari Lembaga yang berwenang bagi reklame yang memiliki luas panel 10m² (sepuluh meter persegi) ke atas; tidak wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Kategori: Reklame Nama Pengenal Usaha / Kantor Dan Reklame Nama Jasa Profesi
KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Gambar sketsa titik lokasi, materi reklame dan tipologi penyelenggaraan reklame; wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Kategori: Reklame Mini Tv Dan Reklame Mini Videotron
KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Surat perjanjian kontrak kerjasama dengan pemilik bangunan/gedung yang akan diselenggarakan reklame dibuat dihadapan Notaris; wajib Tidak ada format
Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
perpanjangan
Kategori: Reklame Nama Pengenal Usaha / Kantor Dan Reklame Nama Jasa Profesi
KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Gambar sketsa titik lokasi, materi reklame dan tipologi penyelenggaraan reklame; wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Kategori: Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menggunakan Tiang
Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; wajib Tidak ada format
KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib Tidak ada format
perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris yang sudah diperpanjang atau masih berlaku wajib Tidak ada format
PBG beserta gambar dan lampirannya (untuk reklame bertiang dan di atas bangunan); wajib Tidak ada format
Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis; wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Kategori: Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menempel Pada bangunan
Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; wajib Tidak ada format
KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib Tidak ada format
perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris yang sudah diperpanjang atau masih berlaku wajib Tidak ada format
PBG beserta gambar dan lampirannya (untuk reklame bertiang dan di atas bangunan); tidak wajib Tidak ada format
Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis; wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Kategori: Reklame Mini Tv Dan Reklame Mini Videotron
Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; wajib Tidak ada format
KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib Tidak ada format
Perjanjian kontrak kerjasama dengan pemilik bangunan/gedung yang akan diselenggarakan reklame dibuat dihadapan Notaris; wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Kategori: Reklame Mini Billboard
Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; wajib Tidak ada format
KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; wajib Tidak ada format
Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib Tidak ada format
Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib Tidak ada format
Perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris yang sudah diperpanjang atau masih berlaku; wajib Tidak ada format
Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib
Kategori: Reklame Nama Pengenal Usaha / Kantor Dan Reklame Nama Jasa Profesi
Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran nota perhitungannya. wajib Tidak ada format